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Gräfe & Fitzal Sicherheitstechnik GmbH, August-Bebel-Str. 27b, 07743 Jena, Telefax: +49 (0) 3641 87683799, E-Mail: verkauf@graefe-fitzal.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden

Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am (*)/erhalten am (*)

Name des/der Verbraucher(s)

Anschrift des/der Verbraucher(s)

Unterschrift des/der Verbraucher(s)

(nur bei Mitteilung auf Papier)

Datum

_________________
(*) Unzutreffendes streichen.